心

December 25, 2020

本文为中国大学mooc上北京中医药大学的《中医基础理论》课程的整理笔记。

文中的故事和医理分析，仅仅是给大家提供一些有价值的参考，天下没有两片相同的树叶，每个人的体质、病情各有差异，所以请读者们切勿盲目开方试药，应请教当地的中医师，请医生仔细辩证。

心为君主之官，就好比一国的帝王、主席、总统。

在藏象中，心，至关重要。

先看病例:

病例一：

李某，女，心悸，胸闷，气短，舌淡，裂纹，苔薄白、脉沉细迟缓，结代。西医诊断为顽固性心律失常伴心肌缺血，静时脉搏43-54次/分，活动时最快达190次/分。

问题：

病位在哪里？

为什么心悸会和脉象异常一同出现？

病例二：

李某，心悸怔忡，胸闷，憋闷刺痛，手足厥逆，脉沉迟弦紧。

问题：

为什么心悸和胸闷联系在一起？

刺痛和心脏有什么关系？

手足厥逆原因是什么？

带着这些问题来学习心-藏象相关的知识。

这是一个椭圆形的线描图案，画出了人体的泵血器官–心。

图案突出了内脏上端的动静脉入口管道。

图案中间一点代表血液。

心不仅是泵血器官，还是和感知有关的器官，具有直觉思维的能力。

心的生理功能

心主血脉

指心气推动血液在脉管内运行的生理功能。

心主血脉功能正常需要满足三个条件：

心气充沛

指心脏收缩舒张的动力充足。
脉道通利

指心脏所属的脉管通畅，无阻碍。
气血充盈

强调心脏里和脉管里的气血的量比较充足。

只有三个条件都具备，心主血脉的功能才能正常。

食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四脏归于权衡。权衡以平，气口成寸。

——《素问-经脉别论》

心和血脉形成了一个密闭的系统，从而形成人体正常的脉象。

心主血

心具有主持人体血液化生和运行的功能。

心行血：指心推动血液循行的功能。

心生血：指心具有化生血液的功能。

心脏为什么能化生血液呢？

心阳温脾阳：助脾化生精微到心。

心为阳中之阳。心阳可以华赤：精微奉心阳化生为血液。

心主脉

心气推动脉气，使血行在脉中，保持脉道通利的作用。

心主身之血脉—–《素问-痿论》

心其充在血脉—-《素问-六节藏象论》

心主血脉的正常生理表现

我们从哪些方面可以判断心主血脉的功能是正常的呢？

有5个方面。

心在里，我们可以从外在的象来推断心主血脉的功能是否正常：

脉象：节律均匀，和缓有力，一息4、5次。
面色：红润光泽（–>气血充沛）
舌象：舌体红活荣润，淡红有光泽
胸部感觉：因为心位于胸中，所以当心的气血充沛，那么胸部舒适，感觉正常
神志：血脉充盈养神则神志清晰，精神振奋，心情愉快，喜怒有常，思维敏捷，记忆力强。

我们可以从这5个方面象的变化来判断心得功能是否正常。

心主血脉不正常的临床表现

因气虚，心脏功能低下：

就会表现出心悸；
面色无华；
舌淡、边有齿痕；
脉虚无力。

可以服用生脉饮，来帮助强化心脏的功能来补心气。

如果血脉瘀阻，

心前区会憋闷、刺痛
面色晦暗
唇舌青紫
脉涩或者结代

可以服用血府逐瘀颗粒或者丹参滴丸加以治疗。

如果心血不足，血脉空虚，

心悸
舌淡无华
脉细无力

可以益气养阴，服用生脉饮和复方阿胶浆来补气生血，加强心血的化生。

因为心在体合脉，所以从脉诊上看：

脉虚无力代表心气虚
脉涩或结代代表血脉瘀阻
脉细无力代表心血亏

心前区的感觉也可以判断心脏功能的好坏：

虚里诊—-心尖搏动处

如果虚里的部位出现心悸，并伴乏力，代表心气虚。
如果心前区憋闷、刺痛，代表心血瘀阻。
如果心悸，并伴多梦，一般是心血虚

因为心，其华在面，所以从面色诊看：

心气虚—->面色无华
心血虚—->面色苍白
心血瘀阻—->面色晦暗

回到病例：

病例一：

李某，女，心悸，胸闷，气短，舌淡，裂纹，苔薄白、脉沉细迟缓，结代。西医诊断为顽固性心律失常伴心肌缺血，静时脉搏43-54次/分，活动时最快达190次/分。

问题：

病位在哪里？

心的气血亏虚，辨病上看属于心悸病。

处方上可以用炙甘草汤合桂枝龙牡汤加减治疗。

为什么心悸会和脉象异常一同出现？

心主血脉，心在体合脉，心悸时，脉象也会异常。

病例二：

李某，心悸怔忡，胸闷，憋闷刺痛，手足厥逆，脉沉迟弦紧。

问题：

为什么心悸和胸闷联系在一起？

胸阳不振，心脉痹阻。治法上要温心阳，通血脉。

治法上可以用瓜蒌薤白桂枝汤合血府逐瘀汤加冰片治疗。

刺痛和心脏有什么关系？

手足厥逆原因是什么？

胸阳不振，心脉痹阻，心主行血的功能不能正常进行，气血无法周流道四肢末端，因此会手足厥逆。

心主神志

心主藏神，心主神明。

神的概念：广义的神是人体生命活动的外在表现。神气是对人体生命活动的高度概括，通过人的眼神、表情、语言、动作等反应于外，是中医望诊学的重要内容。

狭义的神是人的精神、意识、思维活动。

心主神志指的是狭义之神。

解剖学认为脑主神明。那么心主神明vs脑主神明，哪个正确呢？

答案是各有千秋，各有各的道理。

西方医学是从解剖角度认识到脑和人的精神意识、思维活动密切相关。

但是中医学从整体观念的角度提出心主藏神的思想。

心主藏神的理论依据：

整体观念

中医通过以象测藏得角度认识到的五脏实际是整体功能的一个侧面。中医实际上把脑所属的神志分属到五脏当中去，提出了五脏藏神的思想。因为大脑的精神思维活动依赖于五脏的协同才能产生气血，气血充足才能供养大脑，大脑才能精神爽慧。如果五脏功能弱，不能化生气血，脑供氧不足就会神识不足。中医提出了心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志的五藏藏神的思想。通过临床实践发现，精神意识思维活动的问题通过调节五脏也能够得到好转。心主神明是由科学实践依据的，因为实践是检验真理的唯一标准。
神志活动和心关系最为密切。《内径》指出，心为五脏六腑之大主。主明则下安，主不明则十二官危。中医把属于脑的精神活动归属在心的范畴。
血液为神志活动的物质基础。脑的活动依赖于气血的濡养，血，是由心所主所行的。
心主神志受古代文化的影响。《孟子-告子》：心之官则思，思则得之，不思则不得也。凡是跟心相关的喜怒忧思恐，大都有心字旁。古代传统文化认为心之官则思跟思维密切相关。

不同于教授的解释，民国名医张锡纯在《医学衷中参西录》的《人身神明诠》中阐释，我们中华医学早在数千百年前就已经知道神明在脑之说，而且中医的认识比西医的认识更为精奥，对于神明之体用有详细的辨别，使得神明体用各有其实际之处。张锡纯认为，神明之体在于脑，神明之用出于心。脑藏神明，心为神明发露之处。

讵知神明在脑之说，吾中华医学早先西人数千百年而发明之，且其所发明者较西人尤为精奥，而于神明之体用，又能详细鉴别，各得其实际也。医学之书以《内经》为最古。《素问· 脉要精微论》曰：“ 头者精明之府。” 夫精明即神明也。头即脑之外廓，脑即头之中心点也。国家之货财藏于府，兹则名之为府者，确定其为神明所藏也。又《素问· 灵兰秘典》曰：“ 心者君主之官，神明出焉。” 细绎经文，盖言神明虽藏于脑，而用时实发露于心，故不曰藏而曰出，出者即由此发露之谓也。于以知《脉要精微论》所言者神明之体，《灵兰秘典》所言者神明之用也。斯义也可兼征之于《丹经》。夫《丹经》祖述黄帝，原与《内经》相表里，历代著作虽不一致，而莫不以脑中为元神，心中为识神。元神者无思无虑，自然虚灵也；识神者有思有虑，灵而不虚也。此中妙谛，慧心人可静参也。又可征之于字体。夫神明之用在思，思古文作恖，囟者脑也，心者心也，盖言心与脑神明贯通而后可以成思也。此与脑为元神，心为识神之义相符合，即与《内经》神明藏于脑而发于心之义相符合也。且更可征之于实验，神明为人身纯阳之物，阳者性热，脑藏神明，故脑不畏寒；心为神明发露之处，过用其心者，神明常常由心发露，故心恒发热，此则人人皆能自觉，为未经发明，是以觉而不察耳。由此可悟养生之道矣，凡人之享大年者，下元必常温暖，气血必常充足，人之神明固可由脑至心，更可以诚意导之而行于全身，是以内炼家有凝神入气穴之语。诚以孟子谓志能帅气，即神能帅气；神明照临之处，即真气凝聚之处。神气充足，丹田温暖，寿命之根自然壮固，神明之功用何其弘哉！

张锡纯. 医学衷中参西录(套装共3册) (中医典籍丛刊) (Kindle位置9171). 中医古籍出版社. Kindle 版本.

心主神明的生理病理表现

心主神明生理功能正常则精神情志正常
心主神明生理功能正常则精神情志异常

心血虚：心悸、失眠、健忘、多梦

痰迷心窍：神昏痴呆、举止失常

痰火扰心：躁狂

这一系列精神的疾病和心藏的气血功能的紊乱密切相关。

如果心血不足，心悸失眠健忘多梦，可以服用人参归脾丸。

如果心阴虚火旺，出现心烦不寐，神昏谵语，可以服用天王补心丹。

通过药物调整脏腑功能，同时如果出现神魂痴呆，举止失常，痰迷心窍，可以用二陈丸调节。

如果痰火扰心，失眠狂躁，可以用礞石滚痰丸调节。

通过药物的调节，使心的气血功能正常，进而使精神活动正常。

近代有人从马的心脏中提取出一种记忆软件–肽类物质，从而认为心是记忆软件的发源地。

临床上心脏病及心移植患者，常见精神情志异常。

此外心率对外界的刺激相当敏感。这些都支持心主神志的作用。

大卫-沃特斯换心，中国哈尔滨杨孟勇换心，他们的性格气质都变得和供心者类似。

格雷厄姆和谢丽尔的传奇爱情故事也是因为换心而引发的姻缘。格雷厄姆换了谢丽尔丈夫的心脏，他远隔千山万水找到了谢丽尔，喜结良缘，最终也以谢丽尔丈夫自杀的方式结束了生命。

这些都印证了中医心藏神，主神志的理论。

美国著名心理学家教授盖里西瓦茨历经29年的研究调查发现，至少1/3的器官移植者，性格大变，继承了器官捐赠者的性格。盖里西瓦茨解释，这是因为人体所有的器官都拥有某些细胞记忆，当他们被移植到其他人身上后，器官携带的记忆就从一个人身上转移到另一个人身上。

心主血脉与心主神明的关系

生理上相互为用：心血养心神；心神是心血的功能表现和主宰

病理上相互影响：血藏在心，是神活动的物质基础；神的爽慧是心血充盈的表现，同时神主宰着心主血脉的生理功能的正常运行。

心与体窍志液时的联系

心在体合脉，其华在面

全身的血液同属于心。

心得气血盛衰反映于面部的色泽变化。

临床意义：

若心气旺盛，血脉充盈，则面部红润而有光泽；
若心的阳气虚损不足，则面色恍（白光）白甚至滞暗。
若心血虚少，则面色淡白或苍白无华；
若心血瘀阻，则面色青紫等。

心在窍为舌

舌为心之外侯，舌为心之苗。

舌的味觉和表达语言的功能有赖于心主血脉和心主神志的功能。

心功能正常，舌体红活荣润，柔软灵活，味觉灵敏，语言流利。

如果心得功能异常，味觉改变，语言表达也会有障碍。

临床意义：

心气虚—-舌淡白，有齿痕
心血不足—-舌淡白瘦薄
心阳气不足—-舌淡白胖嫩
心阴血不足—-舌质红绛瘦瘪
心火旺—-舌红边尖生疮
心血瘀阻—-舌质紫暗瘀斑

心在液为汗

为什么汗与心密切相关呢？

理论依据：

血汗同源而心主血。

如果心气虚，就会自汗。心气虚，无力固摄汗孔，所有白天会不自主地出汗。

如果心阳暴脱，失去温煦，就会冷汗淋漓。

如果汗出过多，会损伤心的阳气。

临床上可以用生脉饮+牡蛎散治疗因心气亏虚而出现的多汗症。

血液的组成：营气+津液

脉中的津液，渗到脉外，经过心阳的气化蒸动作用，就形成了汗（阳加于阴谓之汗）。

脉中的营气和津液来源于水谷精微。

津血同源含义有二：

津血共同来源于水谷精微。
津血互为来源。脉内的津液渗到脉外，就是津液了。脉外的津液深入脉内就变成了血液的组成部分了。

因为汗源是津液而津液又来源于脉中的血液，最根本的来源是水谷精微。所以就有了津血同源，汗血同源的，共同来源于水谷精微的理论。

老师提问：心的生理功能要从哪些方面来观察？

面色、舌色、胸部感觉、脉搏、神志5个方面。

心在志为喜

心的生理活动反应在情志上的象为喜。

喜是对外界刺激的良性反应。

适当的喜，可使气血调和，营卫通利，有益于心。

“喜则气和志达，营卫通利”《素问·举痛论》

过度的喜，则损伤心神。

喜乐者，神惮散而不藏。—-《灵枢-本神》

精神亢奋可使人喜笑不休，神气不足可使人易于悲哀。

神有余则笑不休，神不足则悲。–《素问-调经论》

喜能伤心，五志过及均能损伤心神。

愁忧恐惧则伤心—《灵枢-邪气脏腑病形》

心通于夏季

夏季是一年中最热的季节，自然界一派炎热之象，属于阳中之阳的太阳。

心为火脏，阳气最盛，同气相求，故与夏季相通应。

人体的阳气随着自然界阴阳升降而发生相应变化。

心阳在夏季最盛。

心脏疾患，尤其是心阳虚衰的患者，病情多在夏季缓解。

而阴虚阳盛（心阳本来就相对亢盛）之体的心脏病和情志病，又往往在夏季加重。

阳盛则身热…能冬不能夏—《素问-阴阳应象大论》

指导意义：

养生角度: 因时调摄。

在夏三月“夜卧早起，无厌于日”，尽量延长户外活动时间，使人的身心符合阳气隆盛的状态，使心的机能得到最大限度地扩展，发挥生命地潜能。

治疗角度：冬病夏治。阳虚性心脏病在冬季易于发作，而在夏季内外阳气隆盛之时给以适当调理，可有事半功倍之效。

心与小肠相表里

心与小肠通过经脉互相属络构成了表里关系。

生理：

心主血脉，心阳之温煦，心血之濡养，有助于小肠地化物等机能。
小肠化物，泌别清浊，清者经脾上输心肺，化赤为血，以养心脉

浊气归心，淫精于脉–《素问-经脉别论》

病理：

心经实火可移热于小肠，引起尿少，尿赤涩刺痛、尿血等小肠实热的症状。
小肠有热可循经上熏于心，可见心烦，舌赤糜烂等症状。
小肠虚寒，化物失职，水谷精微不生，日久可出现心血不足的病证。