肾
本文为中国大学mooc上北京中医药大学的《中医基础理论》课程的整理笔记。
文中的故事和医理分析，仅仅是给大家提供一些有价值的参考，天下没有两片相同的树叶，每个人的体质、病情各有差异，所以请读者们切勿盲目开方试药，应请教当地的中医师，请医生仔细辩证。
病案
患者李某，35岁，女，企业高管
主诉： 不育5年、月经量少，脱发半年。
现病史： 5年前由于工作劳累结婚后未避孕曾怀孕2次、均胎停育。至今未育近半年出现月经量少、脱发、腰酸、记忆力下降、尿频、下肢水肿、便秘、细软难排、劳累后出现气短、气喘、白带清晰量多，畏寒喜暖，面色苍白，舌淡苔薄白，脉沉细无力。
思考：
本病主要涉及肾脏的哪些功能?
解释各种症状的病因病机。
左上臣，形如豇豆，像肾的形态。右上像连接肾的输尿管。
下部月代表肉，器官。
肾,水藏也。从肉,茞声。——《说文》
《释名》肾，引也。肾属水，主引水气，灌注诸脉也。
肾的位置：腹腔腰部，脊柱两旁，左右各一。腰者，肾之府。
形态：肾有两枚，形若豇豆，外有黄脂包裹，各有系带两条。
（一）肾的生理功能
1. 主藏精
肾贮存、封藏精以主司人体的生长发育、生殖和脏腑气化的生理机能。
肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。–《素问-六节藏象论》
肾所藏的精包含了先天之精和后天之精两个方面。
先天之精来源于父母，是构成胚胎发育的原始物质。藏于肾，是繁衍下一代的物质基础。
又称“生殖之精”。“先天之精”是从来源上说的。“生殖之精”是从肾所藏精的用途来说的。
后天之精，来源于脾胃，出生后从饮食物中摄取的精微物质。是维持人体 脏腑组织器官功能的物质基础，又命名为“脏腑之精”。
a.决定生长发育和生殖
为什么肾中精气能够决定生长、发育和生殖呢？
这主要取决于肾中的一个重要的物质：天癸。
天癸是肾中精气冲盛到一定程度，具有促进人体生殖器官发育成熟并维持人体生殖功能的物质，相当于促性腺激素、生长激素和生殖激素等。
人体生命活动的特点，女子以7为一阶段，男子以8为一阶段。
女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。
丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。
《素问 上古天真论》
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 女子 | 肾气盛 | 太冲脉盛 | 天癸至 | 肾气平均，真牙生而长极 | 身体盛壮 | 阳明衰 | 三阳衰 | 太冲脉衰 |
| 男子 | 肾气实 | 肾气盛 | 天癸至 | 肾气平均，真牙生而长极 | 身体盛壮 | 肾气衰 | 阳气衰 | 肝气衰 |
肾中精气的盛衰决定了人的生长壮老已。
病理：
肾精气虚：
幼年—生长发育迟缓，智力低下。五迟五软是小儿生长发育障碍的常见病证。
五迟是指立迟、行迟、语迟、发迟、齿迟；
五软是指头项软，口软，手软，足软，肌肉软。
中年—a.早衰：发落齿脱，耳聋目花，记忆力减退，身体衰弱。
b.生殖机能异常：在男子未精少、不育；在女子为月经稀发，闭经，不孕。
老年—骨质疏松、痴呆。
治疗时应补肾填精，常用药物有：鹿角、龟板、杜仲、枸杞子、紫河车、熟地、山萸肉、桑葚等。常用方剂有：河车大造丸、七宝美髯丹、五子衍宗丸。
补肾精的食品有：海参、蛤蚧、麻雀肉、牛骨髓、墨斗鱼、淡菜等。
根据精血同源的理论，在治疗血虚的时候也常常要加补肾填精药。
补肾填精在治疗疾病和延缓衰老方面都有重要的意义。
2.主水
肾能够主持和调节水液代谢。体现在两个方面：
1）促进脏腑组织的气化作用。
- 主司膀胱的开阖和尿液的排泄。
参与水液代谢的脏腑非常多，其中水液运行的道路主要时三焦，三焦气化至关重要。
三焦气化取决于肾的蒸腾气化作用
心肺的作用是上焦气化的表现。
脾胃肝的作用是中焦气化的表现。
肾大肠膀胱在水液代谢中的作用，主要表现为下焦气化。
3.主纳气
肺主呼吸，肾主纳气。
肺吸进的气必须由肾纳之，才能保持呼吸的深度和呼吸的平稳。
肾为什么能够纳气？
因为肾有封藏功能，在呼吸运动中的体现就是肾主纳气。
如果肾精气不足，封藏不固，表现在呼吸上就是肺肾气虚，肾不纳气，临床表现为：呼吸困难，呼多吸少，动则喘甚。
发作时治肺，缓解时治肾。
病案：李某，女，38岁，2012.10.16日初诊。
主诉：呼吸困难、胸闷、腰膝酸软2个月，加重20天。
现症：吸气困难，心悸，呼多吸少，胸闷，腰膝酸软无力，筋脉无力，必以手辅助下肢才能行走。
检查：心肌酶偏高，情绪不稳，舌淡，苔白腻。
问题:患者的病位在哪里？分析病机传变过程。
呼吸困难，胸闷—->肺功能失常，肺失肃降。
肺气虚，日久影响肾，所以腰膝酸软。
吸气困难—->肾气虚，不纳气。
心悸—>肺气虚，影响到心脏。
旇行筋脉无力->心肺气虚影响到肝脏，肝主筋。
苔白腻，脏腑内有痰湿。
方药瓜蒌薤白桂枝汤+生脉饮+麦味地黄丸加减取效。
呼出心与肺，吸入肾与肝。《内证治才》
整个呼吸过程中多脏是一起配合的。
在治疗喘证时要整体考虑。
（二）肾与体窍志液时的关系
1.在体合骨
肾精能够生髓，而髓能养骨，故称“肾主骨生髓”。
肾通过藏精，生髓，髓能够化血。血是发的物质基础，因此肾其华在发。
肾精充盛：
a.骨髓充足，骨骼得养–>坚劲有力，耐久立而强劳作；牙齿坚固，不易脱落（齿为骨之余）。
b. 髓海满盈、脑髓充足—>耳聪目明、精神饱满（脑为髓之海）
肾精不足：
a.骨髓空虚，在幼年，生长发育迟缓、五迟五软（钱乙六味地黄丸）
在成年会骨骼痿软、疏松易骨折。
b.髓海不足，在小儿为智力发育迟缓、弱智、呆傻。
在成人为健忘痴呆、发齿早落、耳聋目花。预防衰老必须补肾填精。
骨折、痴呆、牙齿脱落的病，在治疗上都要搭配补肾的药，如骨碎补、自然铜、续断、桑寄生。
2. 其华在发
脱发，既要解决气血虚，又要解决肾精亏。
生理上：
a.幼年：肾气逐渐充盈，发长齿更。
b.青壮年：肾气强盛，透发浓密乌黑而有光泽。
c.中老年：肾气逐渐衰减，头发花白脱落，失去光泽。
治疗上：头发枯槁或过早花白脱落，从肾而治。（七宝美髯丹，补肾防脱发）
3. 开窍于耳及二阴
耳为听觉器官，能分辨出各种声音。
如果肾精充足，脑髓充盈，耳得听觉功能就会正常。
病理上：身肿精气虚衰，髓海空虚，耳鸣、听力减退，耳聋等->耳聋左慈丸
二阴及前阴（尿道和阴道）和后阴（肛门）
前阴：排尿及生殖
后阴：排泄糟粕
排尿生殖排便都和肾功能相关。
肾者，胃之关。
生理上： a. 肾主水，司膀胱得开阖，排尿与肾关系密切。
肾藏精，主人体的生长发育与生殖–>生殖与肾关系密切
因此肾主前阴。
b. 肾阳温脾阳，有利于水谷运化；肾阴濡润大肠，防止大便干结不通–>因此肾主后阴
病理上:
a .肾的气化功能失常->排尿困难,癃闭.
b.肾的封藏不固->尿频,遗尿,尿失禁
c.肾功能失常,生殖机能障碍，在男子，精少，遗精，阳痿；在女子则月事不调，不孕。
d.肾阳虚不能温脾阳，脾运化失常，则水谷并走大肠->五更泄（肉蔻四神丸）。
如果肾阳虚，阳虚便秘–>济川煎。
e.肾阴虚、大肠湿润–>大便秘结不通。
f.肾虚，封藏不固->久泄滑脱
4.在液为唾
唾为肾精所化，咽而不吐，有滋养肾中精气的作用。
口津中相对粘稠的部分，是颌下腺和舌下腺分泌的。
病例上：多唾久唾，耗伤肾中精气。
养生：舌抵上腭，待津唾满口后，咽之以养肾精,称为“饮玉浆”。
5.在志为恐
恐为自知，俗称胆怯。
“惊”为不自知，事出意外而受到惊吓。
6.肾应冬季
冬天，阴中之阴。
万物静谧闭藏以度冬时。
冬三月应“早卧晚起，必待日光。”保持新制静谧内守，避寒就温，保持皮肤腠理致密，同时食用补阴潜阳的膳食，以利阴气积蓄，阳气潜藏。
冬季气候寒冷，水气当旺。
若素体阳虚或久病阳虚，多在阴盛的冬季发病，也就是“能夏不能冬”
阳虚性慢性疾病如肺病，心脏病等，则易在冬季寒冷时复发。
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病案
患者李某，35岁，女，企业高管
主诉： 不育5年、月经量少，脱发半年。
现病史： 5年前由于工作劳累结婚后未避孕曾怀孕2次、均胎停育。至今未育近半年出现月经量少、脱发、腰酸、记忆力下降、尿频、下肢水肿、便秘、细软难排、劳累后出现气短、气喘、白带清晰量多，畏寒喜暖，面色苍白，舌淡苔薄白，脉沉细无力。
思考：
本病主要涉及肾脏的哪些功能?
解释各种症状的病因病机。
胎停育—-肾精不足，肾主生殖的能力 下降
月经量少—-肾精亏虚，生血不足
脱发—发为血之余
腰酸—–腰为肾之府
记忆力下降—-肾主骨生髓通脑
尿频—-肾气不固
下肢水肿—-肾气化无力，水湿内停
便秘、细软难排—-肾司二便。肾阳虚，无力推动大便
劳累后气短、气喘—-肾主纳气
白带清晰量多，畏寒喜暖—-肾阳虚无力温煦
面色苍白，舌淡苔薄白，脉沉细无力—-肾阳虚无力推动。
（三）肾与膀胱相表里
肾与膀胱通过经络的相互属络相表里。
生理上：
肾主水，开窍于二阴；膀胱为津液之府。肾与膀胱相互协作，共同完成尿液的生成、贮存和排泄。
a. 膀胱的贮尿排尿机能取决于肾的盛衰。肾气充足，蒸化固摄作用正常则尿液正常生成，贮于膀胱并有度地排泄。
b. 膀胱贮尿排尿有度，也有利于肾气的主水作用。
病理上：
a.肾气虚弱，蒸化无力，或固摄无权，则影响膀胱的贮尿排尿而见尿少、癃闭或尿失禁。
b.膀胱湿热，或膀胱失约，可影响到肾气的蒸化与固摄，出现尿液及其排泄异常。
本文为中国大学mooc上北京中医药大学的《中医基础理论》课程的整理笔记。
https://www.icourse163.org/course/BUCM-1206410812
文中的故事和医理分析，仅仅是给大家提供一些有价值的参考，天下没有两片相同的树叶，每个人的体质、病情各有差异，所以请读者们切勿盲目开方试药，应请教当地的中医师，请医生仔细辩证。
