太阳病的类证
文中的故事和医理分析，仅仅是给大家提供一些有价值的参考，天下没有两片相同的树叶，每个人的体质、病情各有差异，所以请读者们切勿盲目开方试药，应请教当地的中医师，请医生仔细辩证。
太阳病篇的最后一节是讲太阳病的类似证，涉及到两个方证，一个是十枣汤证，一个是瓜蒂散证。主要是和伤寒病来鉴别的。
152条，十枣汤证。
太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。
其人蛰蛰汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。
十枣汤方
芫花（熬） 甘遂 大戟
上三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内要末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
既有太阳表证，又有水饮内停。条文中没有说出具体的表证，一般有发热、恶风、汗出、脉浮这些临床表现。“下利、呕逆”是水饮内停造成的。水饮内浸肠道而造成了下利，水饮犯胃而造成了呕吐。表证兼有水饮内停，应当先解表后攻水。
水饮内停的临床表现，“其人哲哲汗出，发作有时”，哲哲汗出是小汗出的样子。“发作有时”是有时候出汗，有时候不出汗。这个症状很像太阳中风证，为什么我们说十枣汤证是太阳病的类证呢？因为“哲哲汗出”很像太阳中风的那个汗出，这里的“哲哲汗出”的病机时饮邪外渗。如果胸胁有饮邪，饮邪能外渗就会有汗出，如果饮邪内郁呢，汗就不出了。“头痛”类似太阳病有表证的头疼，对于饮停胸胁证的头痛来说，这个头痛是饮邪上攻所造成的。“心下痞硬满”是水饮邪气阻滞中焦气机。“引胁下痛”是水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不和则痛。遇到痛的话，一般都涉及到血分。肢体活动也罢，咳嗽也罢，翻身也罢，都会牵引到胸胁下疼痛。这很像我们今天看到的胸膜炎的病人、胸水的病人。“干呕”和第一句话的那个“呕逆”病机是一样的，是饮邪犯胃。“短气”是饮邪阻遏肺气，是有形之邪阻滞，呼吸不畅，它和“少气”的概念不同，少气是正气虚，短气是有形之邪阻滞。汗出不恶寒，没有表证，所以说“此表解里未和也”，在里的水饮邪气还没有祛除。
芫花熬，就是炒。甘遂、大戟都是泻下逐水药。三味药，等分，分量相等。我们现在保守算一钱匕为1g，因为这些药有毒。平旦服，早晨吃。吃了这些药以后会泻大便，如果晚上吃，一夜都在拉肚子，就无法入睡了，所以早晨吃。如果吃了1钱匕，没有效，第二天再吃的时候，再给加半克。只要大便能够畅快地泻下，之后就得喝煮的稀烂的粥来补养正气。这是粥药并用法，这里粥不是用来补助药力的，而是药后补正气。
十枣汤在临床上应用的不太多。因为芫花、甘遂、大戟这三个药都是有毒的药。
临床报道，有用于胸腔积液的，有用于结核性渗出性胸膜炎的，有用于肝硬化腹水的，有用于肺炎、肺水肿的。胸腔积液、结核性渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水肿，还有肾病综合症导致的胸水腹水的，这里有个问题，这些病证为什么不用大陷胸丸泻热逐水、峻药缓攻呢？如果热象明显，水热互结的，胸部疼痛的，我们可以诊断为结胸，可以用大陷胸丸。而热象不明显，以水邪为主的，我们就诊断为悬饮。芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，就像将军一样攻无不克战无不胜，可是十枣汤的适应证是悬饮，是饮停在胸胁，若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、小便排出体外的话，胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线。芫花、甘遂、大戟这三个药作用非常猛烈，因此需要用甘缓的药物来驾驭她，使它药效的持续时间延长一些，这才能够把胸胁间的水饮邪气缓缓排出体外。用甘缓的药来驾驭峻猛的药的组方思路，配伍的方法是特别值得我们学习的。我们还可以联想到调胃承气汤，大黄和芒硝并用，这两个药，一个是泻热通便，一个是软坚泻下，这两个药同用的话，就会直下肠胃，在《伤寒论》里我们用调胃承气汤主要是为了泻热，要想泻热，实际是用了芒硝以后，刺激了肠壁的分泌，通过肠壁分泌大量的液体，把体内的毒素、毒热排出体外。这两个药并用，直下肠胃，它使肠壁分泌不了多少液体，药的作用就排泄出去了，所以要想达到很好的泻热效果，必须加甘草，用甘草来驾驭这两个药，使这两个药缓缓地通过肠壁分泌大量的液体来排出体外。
关于甘缓的思路，我们还能想到大陷胸丸。
大陷胸丸这张方子，大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用，有比较猛烈的泻下逐水的功效。我们用大陷胸丸治疗什么证候呢？治疗水热互结于胸胁的大结胸证病位偏高的证候，在临床上有胸痛、短气、汗出，有项亦强如柔痉状。由于水热邪气结的部位偏高，所以药用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁来泻热逐水的话，要想使得水热邪气通过大便、小便排出体外，那就需要想办法使药物作用和缓，使药效作用延长，可是 在大陷胸丸里面，用甘草作甘缓的药可不可以呢？不可以。因为药方中有甘遂，“藻戟遂芫俱战草”，违反了十八反，这个时候仲景用了白蜜二合跟药一起来服，用白蜜的甘缓来驾驭这些泻热逐水破结的药。这就叫“泻下逐水，峻药缓攻”。
十枣汤中的大枣，也是这个作用。为什么这种情况他不用甘草作甘缓？因为十枣汤中的芫花、甘遂、大戟是反甘草的，不能用甘草。
《伤寒论》中甘缓药物和峻猛药物的配伍规律非常值得我们学习。
之前的文章有提到干姜附子汤和四逆汤之间的区别。
干姜附子汤治疗肾阳突然的虚衰，昼夜烦躁不得眠，这是弱阳和盛阴相争，争而不胜的时候，肢体表现出了一种躁动不宁而不自知的阴盛则躁的证候。这样一个证候需要急救肾阳，用干姜、附子两个药急煎顿服，来挽救肾阳的消亡。这个时候不用甘草。
四逆汤里用甘草，是想使回阳救逆的作用持续时间比较长。用离体的蛙心作实验，给它灌注干姜附子汤的时候，发现很快离体蛙心的心脏搏动幅度增强，频率增强，但很快伴随的是离体蛙心搏动功能的衰竭。用上四逆汤后，也就是干姜附子加了甘草以后，药效发生的作用时间后延，药效温和，使离体蛙心的搏动频率增强，收缩有力，持续时间很长，而且随后不伴有心力的衰竭。这就是加甘缓和不加甘缓不同的地方。
总结，在峻烈的药物中加上甘缓的药物，可以使药效作用延长，可以使药物作用温和。
十枣汤和大陷胸丸相比较，都可以治疗胸膈间的水饮。如果胸膈间的水饮热象不明显的就用十枣汤，热象明显，胸痛严重的用大陷胸丸。
虽然两个药方中都有甘缓的药，但药物组成里药物都是有毒性的，因此临床使用时应当慎重。
最后一个太阳病的类似证是瓜蒂散证。
166条：病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。
瓜蒂散方
瓜蒂（一分，熬黄） 赤小豆（一分）
上二味，个别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
之所以把瓜蒂散证列入太阳病的类似证中，是说它某些症状上有些类似于太阳病。
比如，病人发热、汗出，犹如桂枝汤证，但是他的发热汗出不是外邪伤表，而是有形邪气郁遏阳气，阳气被郁，会有发热；汗出，是有形邪气阻滞胸中膈上，机体为了抗邪表现出一种哲哲汗出的倾向，这个汗出类似于太阳表证，但它不是太阳表证造成的营卫不和的汗出。“头不痛，项不强”提示不是太阳表证。“寸脉微浮”，寸脉候上焦，微浮提示了人体的正气趋向于上焦来抗邪，说明邪气在上焦。“胸中痞硬”这是自觉症状，这是有形痰浊阻滞胸中，胸中气机不畅的表现。“气上冲喉咽，不得息”，病人有一种感觉，有气向上冲逆，呼吸不畅，这是有形邪气阻滞，正气欲祛邪外出，所以有气上冲咽喉的感觉，但是机体又无力把这种有形的邪气祛除于体外，所以就表现了一种欲吐不得吐，气上冲而又冲不出来的这种表现。“此为胸有寒也”，这里“寒”指的是“痰”，古代没有这个“痰”字，常常以“寒”字或者“淡”字来代表痰。胸中有有形的痰浊邪气的阻滞。应当用吐法，用瓜蒂散这张方子来涌吐痰实。
瓜蒂散方式吐法的代表方。药物组成有瓜蒂一份，炒黄，赤小豆一份。瓜蒂与赤小豆的比例是1:1。分别捣碎成面儿后，合在一起，取1钱匕，大概为1g。一合，为20ml。20毫升的豆豉，加140毫升的热水煮成稀糜。
瓜蒂散涉及到的药物是瓜蒂、赤小豆、豆豉，起催吐作用的是瓜蒂这味药。
取稀糜中的汁，和1g药面儿，一次吃下去。如果不吐，下次吃的时候药面儿的量渐渐的加一些。如果痛快地吐了，就不可再吃了。
瓜蒂散的使用禁忌，失血的病人，虚证的病人不可以用瓜蒂散涌吐。
涌吐是通过胃的粘膜来排泄体内的毒素，毒热。只有胸中膈上的痰浊、食积、留饮才可以用这种吐法。
实验得知，甜瓜素（不是甜瓜蒂）每公斤体重用0.02克给狗口服的话，就会造成剧烈的呕吐，最终导致呼吸中枢的麻痹而死亡。因此临床上用瓜蒂散催吐的话，要注意以下几个问题：
- 量不可以大
- 不可以空腹吃，起码要吃些东西
- 不要久用，不要反复的用。
- 如果有上消化道某些疾病，比如胃溃疡、十二指肠溃疡，或者肝硬化，怀疑食道静脉曲张的，不可以用吐法。有报道称，用瓜蒂散涌吐而导致食道静脉破裂出血，大吐血而死的。也有报道消化道溃疡用瓜蒂散以后导致严重的上消化道出血。有报道用瓜蒂的量太大，30克，导致呼吸麻痹而导致死亡的。
- 不要和具有止吐作用的西药一块用。郝万山教授讲了一个真实的案例。一个男孩有癫痫的毛病，他的妈妈听说邻村的一个老中医专门治癫痫，就去那里看，买了一包药，很贵。回来吃了，男孩剧烈呕吐。之后三个月癫痫没有发作。又去老中医那里去买，吃了同样呕吐，之后三个月没有发作。男孩妈妈觉得药太贵，就跟男孩哥哥商量，是不是不吐出来，药效就能更长久些。男孩哥哥是农村医生，说给他提前半个小时打镇吐的针爱茂尔，然后吃了第三次买的药，男孩欲吐不吐，辗转反侧，坐卧不宁，过了一会儿就出现了呼吸急促、冷汗直出、面色苍白。男孩妈妈和哥哥一看不好，就用平板车拉着男孩往县城跑（那时候没有汽车啊），但是半路上男孩就死了。男孩的哥哥后来遇到郝万山老师，问是为什么。郝万山老师说，催吐的药，无非就是瓜蒂散。瓜蒂的毒素中毒，呼吸肌麻痹，呼吸停止。用催吐的方法就是因势利导，就是让他吐，这个药不能吸收。吸收了之后会导致中毒的。瓜蒂散催吐时，通过刺激胃粘膜，通过胃粘膜分泌大量的黏液，把体内的毒素、病理产物排泄出体外。中医是很仁慈的医学，它是给邪气出路的。病在体表的话，用发汗的方法，把在体表的这些毒素、代谢产物通过汗法排出体外。使邪气排出体外的时候，人们药付出一些津液（汗是津液所化）。毒液毒素在体内的时候，通过排大便的方式来排出体外。这都是给邪气以出路的方法。湿热 在体内的时候通过利尿的方式，通过泌尿系统把毒邪排出体外。有形的邪气在上焦的时候，通过刺激胃粘膜让它分泌大量的粘液，然后把体内的毒素排出体外。这都是给邪气以出路。中医特别忌用闭门留寇的方法。通过这个案例我们每个人都要吸取一些教训。
文中的故事和医理分析，仅仅是给大家提供一些有价值的参考，天下没有两片相同的树叶，每个人的体质、病情各有差异，所以请读者们切勿盲目开方试药，应请教当地的中医师，请医生仔细辩证。
