心下痞的类似证
文中的故事和医理分析,仅仅是给大家提供一些有价值的参考,天下没有两片相同的树叶,每个人的体质、病情各有差异,所以请读者们切勿盲目开方试药,应请教当地的中医师,请医生仔细辩证。
半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证,它们的主证是中焦气机壅滞,表现出心下痞、心下痞而满,或者心下痞硬的主要症状,向上有胃热气逆的呕吐、干噫食臭,或者干呕心烦不得安,向下有脾寒气陷的下利、肠鸣,腹中雷鸣,下利日数十行,谷不化这样一组症候。
《伤寒论》作为一个辨证论治的书,需要和相似的一些症候进行鉴别。
156条:本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之。
原本因为用了下法,导致了心下痞。从病史和当前的临床表现看,应该用泻心汤,用上泻心汤的结果发现,心下痞的症状没有缓解,因此要进一步思考病机。要想进一步了解病机,要看病人的表现,其人渴而口燥,烦,小便不利。有小便不利,这是膀胱气化失司的表现,有口渴,有口燥,这是膀胱气化失司,津液不能输布上承,上面津液缺乏的表现。这是太阳蓄水证。
太阳蓄水证有烦渴,津液不足,阴虚火盛,虚火扰心就会有心烦。
一个下焦蓄水证,为什么可以造成心下痞这个症状呢?
这是因为下窍不利,水邪就会上逆,水邪上逆阻滞中焦气机,而出现心下痞这个症状。心下痞这个症状对五苓散证来说,并不是主证。但是对于这个病人来说,他最突出的表现就是心下痞。所以医生就一位是个泻心汤证,结果用上泻心汤没有效果。进一步观察临床表现,有口渴、口燥、心烦、有小便 不利,才知道他根本的病机在于下焦蓄水。
五苓散证是心下痞证的类似证。对于这种病证的辨别,仲景采取的是仔细观察其他的临床表现,抓住病机,用五苓散来治疗。
桂枝人参汤证,是理中汤加桂枝,是里虚寒的下利又兼有太阳表证的发热,张仲景把它叫做协热而利,利下不止,表里不解,同时也有心下痞硬。桂枝人参汤证的心下痞硬是由于寒湿凝滞中焦气机所造成的。桂枝人参汤的适应证也是心下痞证的类似证。
十枣汤证,是治疗悬饮的,由于水停胸胁,阻滞中焦气机,可以兼见心中痞硬。十枣汤证不以心下痞为主证,我们把十枣汤看做心下痞证的类似证。
大柴胡汤证,少阳不和又兼有实邪中阻,可以兼见心下痞硬。
以上四证,都可以见到心下痞硬的症状,但没有归入心下痞证中。
在《伤寒论》中出现心下痞或心中痞硬的方证一共有几个呢?10个:
大黄黄连泻心汤证
附子泻心汤证
半夏泻心汤证
甘草泻心汤证
生姜泻心汤证
旋覆代赭汤证
五苓散证
十枣汤证
桂枝人参汤证
大柴胡汤证
心下痞证有上热下寒。半夏、生姜、甘草三个泻心汤证由于气机壅滞于中焦。使上热不得下达,使下寒不能上奉,结果就出现了上热下寒,寒热错杂的临床表现。所以在半夏、生姜、甘草三个泻心汤里,用药上都是寒热并用的,都是清上温下的。正因为心下痞证有上热下寒的症状,所以上热下寒证也属于心下痞证的类似证。
173条:伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。
笼统地说,胸是指的上,胃是指的下。到底是指的什么脏器,我们看症状。
腹中痛,脾主大腹,应当说这是脾气壅滞的表现,或者是脾寒气滞的特征。
欲呕吐,显然病位在胃,是胃气上逆的表现。因此,腹中痛,是脾寒气滞的表现;欲呕吐是胃热气逆的表现。返回头来看。“胸中热”,胸应指胃,“胃中有邪气”,胃应指脾。所以仲景有时候用词,只是代表一个大体的上下的部位。如果确切的说,那是胃中有热,脾寒气滞,这才导致了下面肚子疼,上面有胃热气逆的呕吐。
它和心下痞证相比较有什么不同呢?它没有心下痞。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤都有心下痞,同时有上热下寒、也有欲呕吐,也有肠鸣下利。
但是黄连汤证,有胃热,有脾寒,有胃热气逆的呕吐,有脾寒气滞的腹中痛,唯独没有心下痞。
黄连汤,是清上温下,和胃降逆的方子。用黄连来清上,用了干姜、甘草来温下,用了半夏来和胃降逆止呕。半夏和黄连相配,黄连清胃热,半夏将胃气之逆。甘草、干姜相配散脾寒,治腹痛。人参、大枣、甘草相配是补中气之虚的。桂枝在这里不是解表的,而是交通上下之阳气,有疏条气机的作用。通过疏条气机,它就可以交通上下之阳气,协调上下之寒热。这是桂枝在黄连汤中非常特殊的用法。
桂枝在《伤寒论》中的应用,在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤中,桂枝用来解表邪;
在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤中,用来温补心阳。在桂枝加桂汤中,除了温补心阳外,还有一个平冲降逆的作用,也叫降冲气。解表邪、补心阳、降冲气。
在桃核承气汤中,桂枝用来开结气,开血热之凝结。
在黄连汤中,用桂枝交通上下、协调寒热。
桂枝在《伤寒论》中的应用是多方面的。
一般情况下用逍遥散的时候,逍遥散中配薄荷,是靠薄荷的辛散之力来助肝的疏泄。北京中医药大学第一任伤寒教研室主任陈慎吾先生认为,既然是肝气郁结,它就怕凉,所以陈老在开逍遥散的时候,一般不用薄荷,而用桂枝来代替。桂枝有通阳的作用,温通的作用,又有辛散的作用,痈桂枝来助整个方子的疏肝解郁,比用薄荷好。
这个经验非常值得我们学习和借鉴。
郝万山老师在临床上治疗抑郁证的时候,常常用到桂枝,用它不仅疏肝,还可以通阳。
文中的故事和医理分析,仅仅是给大家提供一些有价值的参考,天下没有两片相同的树叶,每个人的体质、病情各有差异,所以请读者们切勿盲目开方试药,应请教当地的中医师,请医生仔细辩证。