心下痞的类似证
文中的故事和医理分析，仅仅是给大家提供一些有价值的参考，天下没有两片相同的树叶，每个人的体质、病情各有差异，所以请读者们切勿盲目开方试药，应请教当地的中医师，请医生仔细辩证。
半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证，它们的主证是中焦气机壅滞，表现出心下痞、心下痞而满，或者心下痞硬的主要症状，向上有胃热气逆的呕吐、干噫食臭，或者干呕心烦不得安，向下有脾寒气陷的下利、肠鸣，腹中雷鸣，下利日数十行，谷不化这样一组症候。
《伤寒论》作为一个辨证论治的书，需要和相似的一些症候进行鉴别。
156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。
原本因为用了下法，导致了心下痞。从病史和当前的临床表现看，应该用泻心汤，用上泻心汤的结果发现，心下痞的症状没有缓解，因此要进一步思考病机。要想进一步了解病机，要看病人的表现，其人渴而口燥，烦，小便不利。有小便不利，这是膀胱气化失司的表现，有口渴，有口燥，这是膀胱气化失司，津液不能输布上承，上面津液缺乏的表现。这是太阳蓄水证。
太阳蓄水证有烦渴，津液不足，阴虚火盛，虚火扰心就会有心烦。
一个下焦蓄水证，为什么可以造成心下痞这个症状呢？
这是因为下窍不利，水邪就会上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，而出现心下痞这个症状。心下痞这个症状对五苓散证来说，并不是主证。但是对于这个病人来说，他最突出的表现就是心下痞。所以医生就一位是个泻心汤证，结果用上泻心汤没有效果。进一步观察临床表现，有口渴、口燥、心烦、有小便 不利，才知道他根本的病机在于下焦蓄水。
五苓散证是心下痞证的类似证。对于这种病证的辨别，仲景采取的是仔细观察其他的临床表现，抓住病机，用五苓散来治疗。
桂枝人参汤证，是理中汤加桂枝，是里虚寒的下利又兼有太阳表证的发热，张仲景把它叫做协热而利，利下不止，表里不解，同时也有心下痞硬。桂枝人参汤证的心下痞硬是由于寒湿凝滞中焦气机所造成的。桂枝人参汤的适应证也是心下痞证的类似证。
十枣汤证，是治疗悬饮的，由于水停胸胁，阻滞中焦气机，可以兼见心中痞硬。十枣汤证不以心下痞为主证，我们把十枣汤看做心下痞证的类似证。
大柴胡汤证，少阳不和又兼有实邪中阻，可以兼见心下痞硬。
以上四证，都可以见到心下痞硬的症状，但没有归入心下痞证中。
在《伤寒论》中出现心下痞或心中痞硬的方证一共有几个呢？10个：
大黄黄连泻心汤证
附子泻心汤证
半夏泻心汤证
甘草泻心汤证
生姜泻心汤证
旋覆代赭汤证
五苓散证
十枣汤证
桂枝人参汤证
大柴胡汤证
心下痞证有上热下寒。半夏、生姜、甘草三个泻心汤证由于气机壅滞于中焦。使上热不得下达，使下寒不能上奉，结果就出现了上热下寒，寒热错杂的临床表现。所以在半夏、生姜、甘草三个泻心汤里，用药上都是寒热并用的，都是清上温下的。正因为心下痞证有上热下寒的症状，所以上热下寒证也属于心下痞证的类似证。
173条：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
笼统地说，胸是指的上，胃是指的下。到底是指的什么脏器，我们看症状。
腹中痛，脾主大腹，应当说这是脾气壅滞的表现，或者是脾寒气滞的特征。
欲呕吐，显然病位在胃，是胃气上逆的表现。因此，腹中痛，是脾寒气滞的表现；欲呕吐是胃热气逆的表现。返回头来看。“胸中热”，胸应指胃，“胃中有邪气”，胃应指脾。所以仲景有时候用词，只是代表一个大体的上下的部位。如果确切的说，那是胃中有热，脾寒气滞，这才导致了下面肚子疼，上面有胃热气逆的呕吐。
它和心下痞证相比较有什么不同呢？它没有心下痞。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤都有心下痞，同时有上热下寒、也有欲呕吐，也有肠鸣下利。
但是黄连汤证，有胃热，有脾寒，有胃热气逆的呕吐，有脾寒气滞的腹中痛，唯独没有心下痞。
黄连汤，是清上温下，和胃降逆的方子。用黄连来清上，用了干姜、甘草来温下，用了半夏来和胃降逆止呕。半夏和黄连相配，黄连清胃热，半夏将胃气之逆。甘草、干姜相配散脾寒，治腹痛。人参、大枣、甘草相配是补中气之虚的。桂枝在这里不是解表的，而是交通上下之阳气，有疏条气机的作用。通过疏条气机，它就可以交通上下之阳气，协调上下之寒热。这是桂枝在黄连汤中非常特殊的用法。
桂枝在《伤寒论》中的应用，在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤中，桂枝用来解表邪；
在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤中，用来温补心阳。在桂枝加桂汤中，除了温补心阳外，还有一个平冲降逆的作用，也叫降冲气。解表邪、补心阳、降冲气。
在桃核承气汤中，桂枝用来开结气，开血热之凝结。
在黄连汤中，用桂枝交通上下、协调寒热。
桂枝在《伤寒论》中的应用是多方面的。
一般情况下用逍遥散的时候，逍遥散中配薄荷，是靠薄荷的辛散之力来助肝的疏泄。北京中医药大学第一任伤寒教研室主任陈慎吾先生认为，既然是肝气郁结，它就怕凉，所以陈老在开逍遥散的时候，一般不用薄荷，而用桂枝来代替。桂枝有通阳的作用，温通的作用，又有辛散的作用，痈桂枝来助整个方子的疏肝解郁，比用薄荷好。
这个经验非常值得我们学习和借鉴。
郝万山老师在临床上治疗抑郁证的时候，常常用到桂枝，用它不仅疏肝，还可以通阳。
文中的故事和医理分析，仅仅是给大家提供一些有价值的参考，天下没有两片相同的树叶，每个人的体质、病情各有差异，所以请读者们切勿盲目开方试药，应请教当地的中医师，请医生仔细辩证。
