心下痞证
本文是聆听郝万山教授伤寒论课程的笔记。文中的故事和医理分析，仅仅是给大家提供一些有价值的参考，天下没有两片相同的树叶，每个人的体质、病情各有差异，所以请读者们切勿盲目开方试药，应请教当地的中医师，请医生仔细辩证。
心下痞是心下胀满堵塞不通的一个 自觉症状。凡是以心下痞为主证的症候，则叫心下痞证。
如果一个证候，在它的病程中可能会见到心下痞，或者说心下痞只是这个证候可能出现的一个兼证，这个时候我们就不把它叫痞证。比如桂枝人参汤证，它是里虚寒的下利，又兼有表证的发热，伤寒论中称之为协热而利。它有脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内凝，使得中焦气机不畅可以兼见心下痞硬。我们没有把它归属于痞证的范畴，是因为心下痞硬在桂枝人参汤中仅仅是可能出现的兼证，而不是它的主证。再比如，太阳蓄水证中的五苓散证，五苓散证是外有表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边小便少，上边有口渴、消渴、烦渴，渴欲饮水。由于膀胱气化不利，水液不能外排，下窍不利，水 邪上逆，然后阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管后人有的把它叫做水痞，但是我们仍然不会把五苓散证叫做心下痞证。诊断五苓散证，主要是小便不利，小便少，口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水，而不是有心下痞我们才诊断为五苓散证。
心下痞证必须是以心下痞为主的一组症候。
《伤寒论》151条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡（通【软】字），但气痞而。
濡在这里读软。
软==軟==輭，这三个字是同一个字。
最古的时候是輭，现在的繁体字写作軟，简体字是软。
耎==需，这两个 字是同一个字。加偏旁，
软==輭==渜==濡
心下痞只是气机的雍滞，不是有形之邪的阻滞。
不像结胸证，结胸证是心下痛，按之石硬。心下痞 证是“按之软”，只是气机的壅滞，气机的痞塞。这里讲的是心下痞和结胸证相比较。
心下痞的成因，是“脉浮而紧”，这是太阳伤寒，“复下之”，反而用了下法，“紧反入里”，邪气反而入里了，就形成了心下痞。
与131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”相联系，这里的“阴”“阳”该如何解释？按照传统注家的说法，病发于阳是发于太阳，病发于阴是发于太阳之外的里。里证有可下的，有不可下的，对于不可下的，如果误下，就可能 在熬成心下痞 证。第7条“发热恶寒，发于阳也；无热恶寒，发于阴也。”，也有人把这里的阴阳解释称三阴三阳，解释称少阴太阳，解释成伤寒中风。对于阴阳的确切解释，可以说是众说纷纭，莫一适中。如果把151条所说的“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞”是指的伤寒表实证，再看131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”那么可以推论出，病发于阳中的阳指的是太阳中风，太阳中风证误下，热入就作结胸，病发于阴的阴指的是太阳伤寒表实证，伤寒表实证误下就会造成 心下痞。如果研究伤寒论的文字的话，可以这样抠，以151条反证131条的那个“病发于阴”就是病发于太阳伤寒。这是研究伤寒，纯作文字研究的一种方法。但是临床上没有必要这么做。是这个证就用这个方子治疗，至于这个病是发于里误下而来的，还是病发于太阳伤寒误下而来的，关系不大。
人体有上中下三焦，中焦区域也叫半上半下。人体心火的下交，肾水的上奉，要通过中焦。胃气的降浊，脾气的升清，要通过中焦，肺气的肃降，肝气的生发要通过中焦，所以说中焦是人体阴阳气血、水火、气机升降的枢纽。中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机的升降有主动的调节和控制作用。这个作用叫做胃气的斡旋作用。斡旋是一种协调作用，对全身的气机都有调节作用。中焦是人体的半上半下的枢纽。胃气的降浊不仅使饮食物通顺下行，也就全身的气机升降都有调节和控制作用。胃气上逆恶心呕吐的人，通常手脚也冰凉了，全身脏腑气机也紊乱了。当胃气虚或受邪气的干扰，或者只是胃气虚，或者只是受邪气，或者两者都有，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅滞于中焦，而成心下痞。当病人感觉胃脘部堵塞、胀满不通，如果医生按压他的上腹部的话，仍然是柔软的，为什么呢？因为此时仍然只是气机的壅滞，没有有形之邪的阻滞，所以说“按之自濡，但气痞尔”。
下面是讲心下痞的具体分类和证治。
164条：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表位解也，不可攻痞，当先解表。表解乃克攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。一个热痞的病人，又兼有表证，表证兼里实应当先解表后攻里。对于热痞来说，心下痞是无形泻热留扰中焦，还不算里实，但是用到了大黄黄连，尽管在吃这个方子的时候，用开水浸泡，不取大黄的泻下作用，但它毕竟是一个攻里的药，用了大黄就把正气撤向体内，因此表证兼里实时一定要先解表后治痞。解表，不能用麻黄汤，得用桂枝汤。攻痞用大黄黄连泻心汤。
155条：心下痞，而复恶寒汗出者附子泻心汤主之。这里的恶寒和汗出是肾阳虚，表阳不固，阳不摄阴，才汗出，肾阳虚，表阳不足，温煦失司，就会恶寒。如何知道这个恶寒汗出不是表证的呢？这里病人没有发热，也没有脉浮。对于这个病人来说，中焦有无形之热，下边有肾阳虚，外有表阳不固，寒热错杂。用附子泻心汤，寒热同治。
大黄、黄连、黄芩是清中焦无形之热的。用开水浸泡。（大黄、黄连、黄芩又叫三黄泻心汤。）
用附子一枚，炮，去皮，别煮取汁。
前面的大黄黄连泻心汤中应当也有黄芩。
附子，温阳散寒，但它含有乌头碱，需要另煮，至少煮60分钟。乌头碱有毒，在高温下才能被破坏。
附子泻心汤所治疗的仍然是热痞，不是寒热痞，而是热痞兼阳虚。在这种情况下，只用清热的药，可能就会伤肾阳，只用补肾阳的药，就有可能助热，所以仲景用附子泻心汤，三黄泻心汤加附子，这是一个典型的寒热并用的方剂。栀子干姜汤治疗胸中有热，见到心烦，脾阳不足见到了下利，用栀子干姜汤清上温下，寒热并用。我们应当特别注意学习《伤寒论》中这种寒热并用，攻补兼施的方剂，学习它们的组方用药的思维方式和用药规律。
三黄泻心汤治疗胃热的证候，应用比较广泛。
胃热，如果仅仅是无形热邪留扰中焦的话，那么用大黄、黄连或者再加黄芩开水浸泡，就可以了。如果胃热盛伴有大便秘结、口臭、牙龈出血，甚至鼻衄等等，也有用到大黄黄连泻心汤的机会。
唐容川《血证论》治疗胃热盛的吐血、衄血的方子，第一个就是大黄黄连泻心汤，只不过热比较盛，所以大黄黄连不再是用泡的方式，而是用水煮，增强泻热凉血止血的作用。
由于阳明经通过面部，胃热盛导致嘴唇干干的，脸红红的，脸总是烘热的，也有人用大黄黄连泻心汤，或三黄泻心汤。
以下是讲痰气痞。
149 条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
半夏泻心汤方
半夏 、黄芩、干姜、人参、甘草、黄连、大枣
一个外感病，五六天后，病情发生了变化，呕吐是胆热犯胃的表现。少阳胆腑有热，胆腑属木，脾胃属土，木病，最容易克土。胆热最容易犯胃（当然胆热也可能犯脾），肝病最容易犯脾。胆热犯胃，胃气上逆就会出现呕吐。《伤寒论》中常常以呕吐的存在不存在提示少阳病的存在和不存在。比如，“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，这里“颇欲吐”，就提示邪入少阳；还有第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静”，一个肢体躁动不宁的病人，会不会是少阳病的心烦呢?“不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，那个“不呕”就代表没有少阳病。
“呕而发热”，呕是胆热范围，胃气上逆的表现。发热是热郁胆腑的表现。热郁胆腑可以见到持续的发热。少阳病的发热有两种类型，如果寒邪在经的话，会见到往来寒热，在恶寒的时候，总是有寒邪伤阳气的问题。因为少阳是个小阳、弱阳，它抗邪的能力不能够持续，所以寒在少阳经的时候，正邪相争，互有进退，正气占优势的时候就发热，邪气占优势的时候就恶寒。所以少阳邪气在经的时候是往来寒热，但是当热郁胆腑的时候，邪气就完全化热了。不能认为少阳病只是往来寒热，少阳病还有个发热就是“呕而发热”。少阳病禁用汗吐下。少阳是一阳，只有一份儿阳气，阳明阳气的量是两份儿阳气，太阳阳气的量是三份儿阳气，少阳又被叫做弱阳、幼阳、稚阳、嫩阳，所有形容幼小的话都用在了少阳上，所以少阳抗邪的能力是不足的。用汗法不能解决少阳的邪气，用下法也不能驱除少阳的邪气，用吐法也不能驱除少阳的邪气，这些驱邪的方法不能驱除少阳的邪气，只能白白的耗伤少阳的正气，而使病情恶化。所以少阳病要禁汗、禁吐、禁下。《医宗金鉴-伤寒心法要诀》归纳了一个歌诀“少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊，甚则吐下利不止”。下后，少阳病仍然存在，柴胡汤的适应证仍然存在，有是证，用是方，需要用柴胡汤。“此虽已下之，不为逆”，不算大错，病情没有发生特别的恶化，但是毕竟因为误下，正气受挫，吃了小柴胡汤以后，就表现出一个战汗而解的临床表现，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”
太阳病自解的方式有自汗而解的，自衄而解的，也有战汗而解的。
战汗作解的过程：
- 寒战：邪气与正气相争的表现。蒸蒸，盛也，就是兴盛的样子，兴盛貌。是连绵词。“蒸蒸而振”是寒战盛的样子，寒战厉害的样子。
- 发热：正与邪争.“却发热汗出而解”，这里“却”是再、又的意思。这个病一开始是“呕而发热”，寒战的时候，发热停止了，寒战结束后，再一次出现了发热。这两次的发热，性质不一样。第二次的发热是 正与邪争，正气欲驱邪外出的时候一种亢奋的表现。
- 随后汗出，正盛邪却。
战汗的三个阶段，一个都不能少。
如果只战不热，是正不抗邪，需要治疗。
如果只热不汗，是正不驱邪，需要治疗。
战汗作解需要与输液反应鉴别。输液反应也会有寒战，寒战之后发热，随后汗出，但是这时的汗出可以引发虚脱、休克、血压下降，不紧急处理的话会引发死亡。
“呕而发热”的少阳病，误以他药下之，柴胡证没有了，而出现了“心下满而硬痛”，这提示少阳之邪与胸膈间的水邪相结，形成了结胸。结胸证会出现心下满而硬痛。大结胸三证，“心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”。结胸证的成因，或者太阳表邪入里化热和水相结，或者是太阳病、少阳病误治以后邪气入里化热与水相结。“但满而不痛（没有明显的压痛)者，此为痞”，只是堵塞不痛，按之柔软，没有明显的压痛，就是心下痞。不可用小柴胡汤，可以用半夏泻心汤治疗。
半夏泻心汤证要与结胸证相鉴别，与少阳病小柴胡汤证相鉴别。
半夏泻心汤的心下痞证病位 在心下，结胸证病位也在心下。所以要鉴别。
为何要与小柴胡汤 证相鉴别？因为半夏泻心汤证是中焦半上半下的枢机不利，而小柴胡汤 证是少阳半表半里的枢机不利。都是枢机不利，需要鉴别。少阳半表半里的枢机是调整个人体气的升降出入的。而中焦半上半下的枢机是调整个人体气的升降的。枢机发生了病变，一定要辨别清楚哪个是少阳枢机不利，哪个是中焦半上半下枢机不利。现在不是半表半里的枢机不利了，不应当用小柴胡汤了，用半夏泻心汤，来调和中焦半上半下的枢机。
半夏泻心汤的适应证在这段条纹里提到的很少。《金匮要略-呕吐哕下利病脉证治》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，主证为心下痞，病因是胃虚，以药测证，半夏是个化痰的药，因此有痰扰。胃虚痰扰，中焦斡旋失司，枢机不利，导致心下痞。中焦气机堵塞，会出现胃热气逆，为呕吐。为什么说是胃"热"气逆呢？心在上，上焦阳气盛，下焦阴气盛，通过中焦来协调上下的寒热。中焦一堵，上热不得下达，下寒不得上奉，就出现了胃热气逆的表现。脾寒气陷，下利。如何判断有痰浊呢，一般来说，舌苔厚腻。我们把这个证候叫痰气痞。有气机壅滞的导致的心下痞，又伴有痰邪的干扰。
半夏泻心汤，用了半夏和干姜这两个辛味的药，都有散的作用，像吃了辣椒会出汗，喝完白酒了要出汗，这都是辛散的作用。有气机阻结在中焦，辛开散其结。黄芩黄连，两种苦味的药，苦味有泄的作用，苦泄除其满。这样，中焦气机壅滞出现的心下痞就可以得到缓解。因为还有胃气虚，因此用人参、甘草、大枣调补中焦之虚，以恢复中焦的斡旋机能。从性味的角度讲，这个方子是辛开、苦降、甘调，和解中焦枢机不利的方子。另外，半夏有化痰的作用，而黄芩黄连有清上热的功效。干姜甘草有温下寒的效果。半夏泻心汤对于上热下寒，胃热气逆的呕吐，脾寒气陷的腹泻有很好的治疗作用。半夏泻心汤在临床上被广泛的用于治疗慢性的胃肠炎。
半夏 、黄芩、干姜、人参、甘草、黄连、大枣
服用方法：
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
煮是药物加水以后，在火上加热的过程。
煎，《方言》“凡有汁而干，谓之煎。”，是把液汁状物质加热浓缩的过程。
有一个方子叫蜜煎方，液体状的蜂蜜，放在铜锅上小火慢慢地加热，让水液蒸发，这个过程没有加药物，是个有汁而干的过程，所以叫蜜煎方，逐渐加热，逐渐搅，凝如饴状，并手捻成梃，有软化粪便的作用。
还有一个枳实栀子豉汤，用清浆水煮这个药，在煮药之前要空煮清浆水，使清浆水更洁净无菌，空煮就是不放药加热浓缩。
以上说明了煮和煎的区别。
《伤寒论》中有7个方子是要求煮后去滓再煎的：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤。这四个方子都是和解中焦半上半下之枢机的，都是和解剂；还有3个，小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，是和解少阳半表半里之枢机的，也是和解剂。和解剂在组方上有一个共同的特点：寒热并用、攻补兼施，有和枢机、解郁结的功效。因此后世医家认为，在《伤寒论》中这7个方子之所以要求煮后把药渣子去掉，把药液再加热浓缩，是为了使方剂中的药物寒热并行，攻补同施，更好的起到和解的作用。
在晋朝以后，煮和煎字逐渐混淆起来了。《金匮要略》里把煮字换成煎字，并不是张仲景所写的本来的面貌，一定是晋朝的人在抄书的时候，觉得煮和煎没有区别，一些煮换成了煎。所以《金匮要略》里的煎，不能按照西汉杨雄《方言》中的“凡有汁而干谓之煎”这样来解释。
下面是生姜泻心汤的讲解。
157条：伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食嗅，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤 主之。
胃气虚，有水邪的干扰，胃气虚容易导致中焦斡旋失司，枢机不利，于是就出现了心下痞硬的症候，这个是自觉症状，病人自己觉得堵得太严重，不是医生按着硬。胃热气逆，表现为“干噫食嗅”。“噫”，饱食之息，吃饱饭了，或者喝了含有碳酸的饮料，喝完了“歌噜儿”打个嗝，就是“噫”，同嗳气的嗳。干噫食臭，就是打嗝有饮食的气味，饮食味。如果早晨吃了油饼，到中午了打嗝还是油饼味，那消化肯定是不好的。还有一种情况是饮食的馊腐味。这两种情况都是干噫食臭，都是胃热气逆的表现。脾寒气陷，又兼水邪，所以就出现了肠鸣下利。腹中雷鸣听起来似乎有点夸张，可是肠鸣音亢进的人，肚子咕噜咕噜响，真有点隐隐约约象远处的雷声飘来，不是声音大的像雷声，而是“咕隆隆隆”像雷声，这是脾虚气陷又兼有水邪浸渍胃肠的表现。如果有水邪的话，那在临床上还可能见到小便少或轻度水肿。所以把生姜泻心汤的这种痞又叫作水气痞，和胃降逆，散水消痞。生姜泻心汤在半夏泻心汤的基础上把干姜由三两变成一两，干姜量减少了，加生姜四两，用生姜化饮消水。
生姜泻心汤的适应证和半夏泻心汤的适应证，在病机上在主证上非常相似，只不过生姜泻心汤兼有水气，临床上辨证时，可以见到舌胖、舌苔水滑、小便少、水肿这些兼有水邪的征兆。有时候用生姜泻心汤消除水邪的时候，光靠生姜来消水邪是不够的，常常要加茯苓。
甘草泻心汤证158条：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。
甘草泻心汤方：
甘草 四两 （炙） 黄芩 三两 半夏半升（洗） 大枣 十二枚 （擘） 黄连 一两 干姜 三两
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
这个证候是胃气虚又有客热上扰，所谓客热，是指外来的热邪，导致中焦斡旋失司，枢机不利，出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦气机壅滞以后，上面出现了什么情况呢？胃热气逆本来已经形成了，再加上客热上扰，所以出现了干呕气逆，“干呕”是胃气上逆，“心烦”是客热上扰，不得安。以上是上面的症状。对于甘草泻心汤的适应证来说，脾虚最重，脾虚下陷，“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，肠蠕动太快，食物还没来得及消化，就被排出去了。在《伤寒论》中，出现谷不化的，一个是甘草泻心汤证，一个是少阴病篇中的四逆汤 证，通脉四逆汤证，白通汤证。少阴病出现下利清谷，完谷不化，那是因为肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，底下没有火，饭做不熟，那个下利，可能是一天一次，但是不管多长时间拉一次，都是饮食不能消化的，这是阳虚的表现。甘草泻心汤中的“谷不化”不是火不暖土，是粮食从消化道走的时间太短，太快，像锅里放上米，放上水，半个小时才能把饭做熟，只用了五分钟就想吃饭，米当然是生的。“下利数十行”拉得太快，肠蠕动太快，还没来得及消化。因此对于这种情况，不用益火培土的方法，而是健脾益气的方法。医生见到有心下痞硬而满，用过下法之后还是这样，他就认为有形之邪还没有排尽，所以就又用了下法，结果导致心下痞硬更加严重。这个心下痞硬而满不是热邪结在中焦，仅仅是胃中虚，客气上逆（客热上扰）这仅仅是胃气虚又加上客热上扰，才使气机壅滞在中焦。由于气机壅滞比较重，所以病人感觉到心下胀满堵塞，堵得很实在，但是这不是一个实证，而只是一个无形气机的壅滞，用甘草泻心汤来治疗。
甘草泻心汤以甘草为君，甘草是补气的，有和胃补中、消痞止利的作用。甘草的量由原来半夏泻心汤中的三两增加一两，用到四两，来提高补中期的作用，剩下的药和半夏泻心汤是一样的。为什么要有人参？因为在半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤这三个方证中，甘草泻心汤证是胃气最虚的，下利最重的，因此用人参、甘草来补中气之虚，治疗下利，这是应当的。所以临床上，用甘草泻心汤的时候，应当用人参。汉代张仲景用的人参，不是高丽参，不是东北的人参，而是山西上党地区五加科的一种植物。汉代晋东南地区有五加科的人参，也有桔梗科的党参。人参和党参不是一个科属的。五加科的人参和今天长白山的人参在作用上有什么不同呢？汉代上党地区五加科的人参作用介乎于我们 现在的东北人参和西洋参之间，它既有比较好的补气作用也有很好的补津液的作用。在白虎加人参汤的适应证中，热盛耗津、热盛耗气，出现大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲饮水数升，口渴那么厉害，热那么盛仍然要用人参，它绝不是我们今天东北的人参，而是上党地区五加科的那个品种。非常遗憾的是，上党（长治）地区五加科的人参已经绝迹了。
胃虚痰阻痞：旋覆代赭汤证
161条：伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。
旋覆代赭汤方
旋复花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草 三两（炙）半夏半升（洗）大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升。温服一升，日三服。
胃气虚又加上痰浊阻滞，结果导致中焦斡旋失司，枢机不利，出现了心下痞硬这样的一个主证。非常有意思的是，这个证候只有胃气上逆，表现为噫气不除，气从胃里往上跑。噫气不除，一是指噫气频作，久不缓解，二是指心下痞硬不因噫气而缓解。如果单纯是气机的壅滞，噫气之后，心下痞这个症状暂时可以得到缓解。有不少病人说，我胃胀、肚子胀，打个嗝，胃胀就缓解些，排气后腹胀就缓解些。这里“心下痞硬，噫气不除”提示了这个证候不是单纯的气机壅滞，而是有了有形的痰浊邪气的阻滞。光打嗝、排气不管用。这个胃虚痰阻引起的心下痞，没有脾寒气陷的下利。治疗应和胃降逆，化痰下气。
旋覆花、代赭石化痰镇逆，配合起来化痰镇逆消痞，对噫气不除有很好的治疗效果。
半夏和生姜更是化痰燥湿降逆和胃的。胃虚，人参、甘草、大枣是必须要用的。
旋覆花，很轻，15g可能是一大团，代赭石很重，5g可能就一点点。代赭石的用量要比旋覆花的用量少，是因为胃虚、痰阻胃脘，代赭石不能重用，重用会伤胃气。代赭石还可以入肝，重用会直抵下焦，镇肝气之逆。要想作用于胃的话，用量就不能用太多。后世经常用旋覆代赭汤治疗呃逆不止。呃逆和噫气不是一回事。呃逆是膈肌痉挛，在《伤寒论》中呃逆叫做哕，宋朝以前哕指的是呃逆，宋朝以后哕指的是干呕。膈肌痉挛不单纯是胃气的上逆，有的病人涉及到了肝气的上逆，有的病人涉及到了膈气的上逆。用旋覆代赭汤治疗因为肝气上逆、膈气上逆、胃气上逆导致的呃逆不止，也有很好的疗效。治疗呃逆不止的时候，因为有肝气上逆、膈气上逆，所以代赭石可以多用，比如旋覆花用10g的话，代赭石可以用20g,30g,看病人的体质如何。如果看到大夫开旋覆花10g,代赭石30g，那么他治疗的不是噫气不除，而是呃逆不止。
旋覆花的小毛毛非常细微、纤细，煮在药汤里，如果不滤除干净的话，喝得时候粘在咽喉壁上，使咽喉发痒诱发咳嗽。所以要求布包煎。煎药的时候，有人发现，旋覆花是飘在水上面的，有效成分不能够很好的被提取出来。施今墨先生在世的时候，主张旋覆花和代赭石同包煎，代赭石把旋覆花压到药液下面，能够更好地提取旋覆花中的有效成分。
三个泻心汤证都有下利的表现，因此需要跟下利的证候鉴别。
159条：伤寒，服汤药，下利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。
这是张仲景在论述治疗下利的四种方法。
治利四法。
泻心汤类的燮理升降法，半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心具有调理升降的作用，上面有胃气上逆的呕吐、干噫食臭、噫气、下面有肠鸣下利，这不是升降失调吗？用泻心汤就可以燮理升降。
理中汤类，包括理中汤，理中汤加附子，甚至可以包括四逆汤。这叫温中补虚法。这种方法适合什么样的下利呢？适应于脾阳虚，或者脾肾两虚，运化失司，寒湿下注的下利。
赤石脂禹余粮汤，为涩肠固脱法。适应于治疗下利滑脱，关门不固的下利。有的人下利，就再床上坐着，在凳子上坐着，怎么觉得裤子里头湿乎乎黏糊糊的，一看已经拉了，没有感觉，这就是下利滑脱，关门不固。所以只好用涩法。赤石脂和禹余粮都是高岭土，陶土，是涩肠固脱的。赤石脂、禹余粮粉末直接吞服的话，它在肠道对粘膜形成一个被复作用，对肠粘膜形成保护，它还有一种吸附作用，吸附肠道的毒素，吸附肠道的水液。对于纯虚无邪，下利滑脱有很好的涩肠固脱的效果。，
利小便实大便法，水走后阴，大便稀溏，不能制止。所以用利小便的方法，使水走前阴，然后使大便逐渐干燥。利小便，用五苓散，通过利尿的方式来治疗下利。
本文是聆听郝万山教授伤寒论课程的笔记。文中的故事和医理分析，仅仅是给大家提供一些有价值的参考，天下没有两片相同的树叶，每个人的体质、病情各有差异，所以请读者们切勿盲目开方试药，应请教当地的中医师，请医生仔细辩证。
