阳明病概说
本文是聆听郝万山教授《伤寒论》精讲的笔记。文中的故事和医理分析，仅仅是给大家提供一些有价值的参考，天下没有两片相同的树叶，每个人的体质、病情各有差异，所以请读者们切勿盲目开方试药，应请教当地的中医师，请医生仔细辩证。
阳明病的成因：
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阳明经脉直接感邪，阳明经脉运行于体表，体表可以直接感受外邪。在《伤寒论》中，这种情况叫正阳阳明。阳明经脉直接被风寒邪气所伤，阳明经的阳气被郁，但是阳明是主里的，也就是说阳明的阳气的作用部位是在人体的内部。阳明经脉受邪，它的病程持续时间很短，因为阳明的阳气不走表而走里，邪气可以迅速循经入里化热，不像太阳，太阳的阳气是作用于体表的，太阳经表受邪，正气抗邪于表，病程持续时间很长。这种由阳明本经直接感邪而发的阳明病叫作“正阳阳明”
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邪由它经传来。哪经的邪气传入阳明呢？
首先是太阳。太阳之邪不解，邪传阳明；太阳误治，邪传阳明，太阳病应当发汗，误用了下法、吐法、或者火疗，导致津液耗伤，邪气就势化热、成燥而传阳明。这种情况较太阳阳明。
第二种是少阳病误治，伤了津液，少阳邪气传入阳明，化热，成燥。这种情况较少阳阳明。
除此之外，阳明与太阴相表里，当太阴病阳气恢复，就可以出现阴病出阳，脏邪还腑。这种情况是病证由里出表，由阴转阳的一种好转的倾向。
阳明病的病变部位
从经络的角度讲，涉及到足阳明胃经。
从脏腑讲，涉及到足阳明胃腑，和手阳明大肠腑。
《灵枢-本输》篇说，“大肠、小肠皆属于胃”，这句话原本是讲经络的连属关系的。伤寒注家经常引用这句话说明阳明病的病位还应当包括小肠。小肠上接胃，下连大肠，对于阳明病来说，上面的胃有问题，下面的大肠有问题，难道中间的小肠就没有问题吗？因此阳明病的确切病位，从外感病的病情来看，应当包括胃、大肠和小肠。尽管不能把小肠叫作阳明，它属于手太阳。但是小肠腑的病变应当包括在《伤寒论》中的阳明病的范围之内。就像太阳病篇，它没有包括手太阳小肠的病，但是根据外感病的发病规律却涉及到了手太阴肺的病变，像麻黄汤证的喘，桂枝加厚朴杏子汤证的中风兼喘，像小青龙汤证的外寒内饮，水寒射肺的喘，还有麻杏石甘汤证的邪热壅肺的喘，它们常常是在太阳体表的阳气被寒邪所伤以后，容易引发这些疾病。手太阴肺的病变，在《伤寒论》中大多数是在太阳病篇出现的。而手太阳小肠的病变在太阳病篇没有出现过，它应当在阳明病篇出现。这是根据临床情况和它们之间密切的胜利关系来谈的。在伤寒论中，把胃、大肠、小肠通通叫作胃家。所谓胃家，代表了整个胃肠系统。
阳明的生理
这里不是要讲中医基础理论，不是讲《黄帝内经》，只是为了解释阳明病所出现的症状、证候的基本病机。
从阳明经脉的循行，阳明脏腑的功能和阳明阳气的作用部位和阳气的功能来看阳明的生理功能。
阳明的经脉
行于头、面、胸、腹，从头至足。
足经影响范围广，外来的风寒邪气伤人，六经辨证，为什么常常以足经的证候为主呢？主要是因为足经的循行部位长，影响面积大，接受外来邪气的可能性就大，而手经或者从胸走手，或者从手走头，循行部位短，影响面积小，即使感受寒邪，症状也不突出，不明显。从客观实际情况来看，六经辨证涉及到的经络的证候以足经的症状为明显。
络脾属胃。
经别上通于心。阳明里热内盛，为什么可以出现谵语，出现烦躁，心中懊侬？这是因为阳明经别上通于心，经络作为病理信息的传导途径，就使阳明的灼热循经上扰心神，而出现心主神志功能失常的一些症状。
阳明脏腑
胃、大肠、小肠
胃的功能主要是收纳、腐熟水谷。
肠道的作用，主要是转输排泄糟粕。
气的特点是以降为顺。以通为用。
脾胃相表里，同属中州。
脾胃纳化相依。胃主收纳，脾主运化，只有胃能够收纳，脾才能够运化。脾能够运化，胃才可以继续受纳。
脾胃升降相因。胃能够降浊，脾才能够升清；脾能够升清，胃才能够降浊。升和降谁也离不开谁。
脾胃燥湿相济。这里的燥是生理的，胃是靠它的阳热之气来腐熟水谷，这叫胃主燥。脾吸收输布的津液滋润胃肠，这叫脾主湿。这里的燥和湿不是病理的，而是指的一种生理功能。燥和湿相互制约，相互资助，使胃的阳热不太亢盛，使脾的津液能够正常输布，而不变成水湿，这叫燥湿相济。
脾和胃共同作用，完成了人体饮食物的受纳、腐熟、消化、吸收、转输、排泄的功能。是气血生化之源。是人体的后天之本。
阳明病如果治疗不得当，过度地泻下，就会导致脾阳损伤。
而太阴脾（太阴脾的湿浊、浊邪不化）的病，当脾阳恢复之后，邪气就可以从阳明燥化而外出阳明。而后世医家就有“实则阳明，虚则太阴”的说法。阳明病和太阴病有密切的关系。
阳明阳气
从阳气的量来说，是二阳。阳气的量不如太阳三阳那么强大。太阳阳气的量是最大的，是三阳，后世的人把它叫作巨阳。因为人体的体表面积最大，如果阳气的量不够大的话，就不足以肥腠理，司开合，卫外而为固。从生理角度讲，太阳的阳气量最大，阳明的阳气的量次于太阳。它的作用部位是胃肠道。太阳阳气的作用部位是体表。这是不一样的。
阳明的阳气有什么作用呢？
也就是我们刚才说谈到的，腐熟水谷的功能。
有时候，我们吃了生牛肉、生鱼肉，也能消化，这是因为我们胃肠中的这种阳热的能量不比煮熟肉的高压锅的能量低多少。阳明的阳气的能量是强大的，腐熟水谷是需要热能的。
转输、排泄糟粕，也需要阳气。
太阳主表是因为太阳的阳气输布于体表，有温养体表，调节体温和防御外邪的作用。
当体表的阳气被风寒邪气所伤以后，自然而然地我们就把它叫作太阳病。
阳明主里，是说阳明的阳气作用于消化道，胃肠道是人体的最内部的器官，所以说它主里，有腐熟水谷的作用，有变化糟粕的作用。它和太阳主表的作用完全是不同的。
当阳明在里的阳气被热邪所伤，两阳相争，出现大热、大实的证候的时候，我们就把它叫作阳明病，叫作里证。
阳明病的证候分类和治法
本证
涉及到这个系统的经脉，脏腑的证候
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邪在经脉
临床表现持续时间非常短，顶多一天，第二天就变了。医生常常见不到，不被后世人所注意。
《医宗金鉴》歌诀“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”，所描述的证候，既有发热恶寒，这种风寒邪气侵袭体表的初起的这种表现，但是它没有头项强痛，不能够诊断是太阳病。它出现的是额头疼痛，目痛鼻干。缘缘面赤，就是满面通红，这是阳明经脉循行路线上，阳明阳气被风寒 邪气所郁的一种表现，所以它是阳明经表受邪，也可以把它叫作阳明经证。
治疗上用可以用葛根汤，特别是头面部症状，经脉气血不和的症状明显的，可以用葛根汤。葛根，是入阳明经的。
也可以用桂枝汤，什么时候用桂枝汤呢？
在缘缘面赤，额头疼痛，目痛鼻干，这些经脉瘀滞的情况不特别明显，而是全身症状上表现为有汗的，这时候可以用桂枝汤。
还可以用麻黄汤，什么时候用麻黄汤呢？
如果全身的表现是无汗的，完全是寒邪闭郁了阳明经表的阳气，而且“缘缘面赤，额头疼痛，目痛鼻干的”蒸蒸又不特别突出。那就用麻黄汤
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阳明热证
为什么可以把热在上、中、下三焦都可以叫作阳明热证呢？
这是因为阳明经脉行于头面胸腹。“缘缘面赤，额头疼痛，目痛鼻干”这是头面这一段经气被阻的表现。如果热郁胸中，热郁胸膈呢？那是上焦的阳明经脉被热所郁的表现。
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热在上焦
出现热郁胸膈证。栀子豉汤清宣郁热。
邪气是由太阳而来的，属于太阳病的热郁胸膈证。
邪气是由阳明经脉而来的，属于阳明经的热郁胸膈证。
都属于热郁胸膈，治疗当然用同样一个方子。
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热在中焦
胃热弥漫，或胃热弥漫、气津两伤。
热已在里，无法宣散。
需要辛寒者折热，或者辛寒折热兼益气生津。白虎汤或者白虎加人参汤。
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热在下焦
下焦是水液代谢重要的场所，热在下焦很容易出现水热互结，又伴阴伤。需要清热、利尿、育阴。猪苓汤。
上面的清宣，下面的清利，中间的就辛寒折热来中和它。这个治疗思路非常值得我们学习。
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阳明的实证
太阳腑证有气分和血分的分别。太阳的气分证是气化不利，就是太阳膀胱蓄水证，治疗用五苓散，外疏内利，促进气化；太阳的血分证是热和血结的蓄血证，治疗分别用桃核承气、抵当汤和抵当丸。
实际上阳明病也是这样，有病在气分的，有病在血分的。
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气分的实证
邪热伤津，津伤化燥，由燥成实而造成的实证。
有阳明腑实证，也就是三承气汤证。
有脾约证，胃阳亢盛，脾阴不足，脾只能够把津液给输布走，而不能把津液还入胃肠道。结果出现了小便量多，大便干燥。治疗用麻子仁丸。
还有津亏便结证，由于外感热证，热盛伤津，到了后期，邪气已经去了，津液被伤了，或者在疾病的发展过程中，用了多种治疗方法，伤了人体的津液，津液伤了，大便干燥，最后粪便阻结在肛门，想解解不出来。治疗用蜜煎方来导便。或者用猪胆汁汤来灌肠。猪胆汁是碱性的，对肠粘膜有刺激，张仲景那个时候已经想到了用醋和猪胆汁一起来灌肠，不可思议。
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血分的实证
阳明蓄血是阳明之热和阳明久有的瘀血相结。也就是说病人原来消化道就有瘀血。特点是其人喜忘、健忘，这是久有瘀血，新血不生，精神失养的表现；屎虽硬，大便硬（因为有热），其色必黑（因为有瘀血），反易解。热和血互结，血毕竟是阴性的物质，能够润滑，所以大便虽然是硬的，但是容易解出来。《伤寒论》给出的治疗方子是抵当汤，当然要根据情况来辨证。
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阳明虚寒证
其实是杂病。需要与阳明实证，热证相鉴别。
变证
误治或失治以后，病情发生了变化，它可能和本系统有关，但是和本系统的关系不是特别密切。
阳明湿热发黄证。
阳明之热和太阴之湿相和。湿热相和后，热欲外越，因为受到湿邪的牵制而不得越，结果表现出“身无汗，但头汗出，剂颈而还”，湿欲下泄，因为受到热邪的牵制而不得泄，结果表现了小便不利。小便不利是湿不得泄，身无汗是热不得越，然后湿热郁蒸体内，阻遏气机疏泄，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不能按照常规的途径排入肠道，逆流入血、泛溢肌肤，而发为身黄。
治疗上基本是用茵陈蒿汤，清热利湿退黄。
如果在治疗的过程中，伴有中气不足，湿热未退，黄疸未消，又伴有中气不足，茵陈蒿汤里有大黄就不大好用，改用栀子柏皮汤，清利三焦，利湿退黄，兼以保护脾胃。
如果在湿热发黄的病程中，发生了外感，这个时候就用麻黄连轺（yao）赤小豆汤,清热利湿退黄，同时兼以解表。
文中的故事和医理分析，仅仅是给大家提供一些有价值的参考，天下没有两片相同的树叶，每个人的体质、病情各有差异，所以请读者们切勿盲目开方试药，应请教当地的中医师，请医生仔细辩证。
